Hej wszystkim!
Ostre urazowe zwichnięcia stawu barkowego są powszechne i dotykają zarówno młodsze, jak i starsze osoby. W przypadku młodszych, częściej występuje u mężczyzn w wieku 16-20 lat związane z urazami sportowymi, natomiast u starszych, kobiety w wieku 60-70 lat częściej doświadczają tego problemu po upadkach.
Rehabilitacja po zwichnięciu barku często jest nieoperacyjna i obejmuje podtrzymywanie ramienia w temblaku oraz intensywny okres rehabilitacji. Badanie porównujące skuteczność rehabilitacji fizjoterapeutycznej po zwichnięciu barku z sesją porad było niezbędne, aby lepiej zrozumieć najlepsze praktyki w tej dziedzinie.
Badanie to zostało przeprowadzone w ramach badania ARTISAN w 41 instytucjach NHS w Wielkiej Brytanii. Uczestnicy badania kwalifikowali się, jeśli po raz pierwszy doznali ostrego urazowego zwichnięcia przedniego stawu barkowego, które zostało potwierdzone w badaniu RX. Kwalifikowali się oni w przypadku braku powikłań nerwowo-naczyniowych lub obustronnych zwichnięć.
Wszyscy uczestnicy otrzymali temblak i zostali umówieni na sesję doradczą w ciągu 6 tygodni od zwichnięcia barku. W tym czasie ich bark został zbadany i otrzymali oni 1-godzinną sesję porad, które miały pomóc im w samodzielnym radzeniu sobie z chorobą. Sesja doradcza składała się z podstawowych elementów dotyczących edukacji, ćwiczeń progresywnych i planowania ćwiczeń w celu poprawy zachowań związanych z samokontrolą.
Po tej wstępnej sesji doradczej uczestnicy zostali losowo przydzieleni do otrzymania tylko tej sesji doradczej lub do otrzymania dodatkowych sesji fizjoterapeutycznych oprócz sesji doradczej.
Kearney et al., BMJ. (2024)
Osoby losowo przydzielone do grupy otrzymującej porady miały możliwość skontaktowania się z badaczami w celu samodzielnego skierowania się na fizjoterapię, gdy nie doświadczyły poprawy. W tej grupie sesje fizjoterapii były zatem opcjonalne.
Uczestnicy losowo przydzieleni do grupy otrzymującej porady i fizjoterapię mogli uczestniczyć w 30-minutowych sesjach rehabilitacyjnych przez okres do 4 miesięcy. Nie określono minimalnej ani maksymalnej liczby sesji, ale w protokole badania wskazano, że liczba i częstotliwość wszelkich dodatkowych sesji były uzgadniane wspólnie przez lekarza i uczestnika, zgodnie ze standardową praktyką.
Podstawową miarą wyników był Oxford Shoulder Instability Score. Kwestionariusz ten jest miarą wyniku zgłaszaną przez pacjenta i składa się z 12 pytań. Minimalny wynik to 0, co oznacza najgorsze funkcjonowanie, a maksymalny wynik to 48, co oznacza najlepsze funkcjonowanie. Pytania odnoszą się do codziennych czynności, które są istotne dla osób z niestabilnością barku i zostały zaprojektowane w celu oceny wyników leczenia. Wynik ten został zmierzony po 6 miesiącach od zwichnięcia.
Wartościową różnicę między grupami dla Oxford Shoulder Instability Score ustalono na 4 punkty.
Wyniki
Czterysta osiemdziesiąt dwie osoby zostały losowo przydzielone do otrzymania porady i rehabilitacji fizjoterapeutycznej w przypadku przedniego zwichnięcia barku lub tylko porady. Większość uczestników stanowili mężczyźni (66%), a ich średni wiek wynosił 45 lat. Charakterystyka wyjściowa wykazała, że grupy były równe na początku badania.
Kearney et al., BMJ. (2024)
Pierwotna analiza zamiaru leczenia wykazała, że nie było znaczącej różnicy w wyniku niestabilności barku Oxford między dwiema grupami po sześciu miesiącach. Średnia różnica na korzyść fizjoterapii wyniosła 1,5, ale 95% przedział ufności wykazał, że nie była ona znacząca, ani nie osiągnęła określonego progu minimalnej wartości średniej różnicy, ponieważ wahała się od -0,3 do 3,5.
Kearney et al., BMJ. (2024)
Odsetek powikłań i ich charakter były podobne we wszystkich grupach. Najczęściej występującym powikłaniem było naderwanie stożka rotatorów.
Kearney et al., BMJ. (2024)
Pytania i przemyślenia
Osiemnaście procent uczestników samodzielnie zgłosiło się na rehabilitację fizjoterapeutyczną z powodu przedniego zwichnięcia barku. Jaka była ich charakterystyka: kto może potrzebować fizjoterapii od razu? Ich charakterystyka nie została niestety podana.
Naderwanie mankietu rotatorów było najczęstszym powikłaniem zgłaszanym w tym badaniu, występującym u około 10%. Ponowne zwichnięcia barku były stosunkowo rzadkie i występowały w 1-3%. Jest to dość niska liczba, którą można przypisać stosunkowo krótkiemu okresowi obserwacji: 6 miesięcy.
Zgodnie z protokołem, powikłania te można podzielić na trzy kategorie:
Niestety, kategorie powikłań nie zostały wymienione w badaniu ani w danych uzupełniających. W tym miejscu nie możemy przyjąć założeń dotyczących tego, czy jedna grupa miała na przykład więcej powikłań bezpośrednio związanych z interwencją, podczas gdy inne mogły mieć powikłania spowodowane początkowym zwichnięciem.
Poniższa tabela przedstawia elementy programu fizjoterapii. Zwracam uwagę, że wiele ćwiczeń to ćwiczenia mobilizacyjne i ruchy wspomagane.
Te obserwacje skłaniają mnie do zachowania ostrożności co do wyników. Solidne badanie RCT zwykle jasno definiuje kryteria progresji i regresji, a w celu ich określenia pobiera próbki wyników siły / wskaźników symetrii kończyn (przy użyciu dynamometru) lub wykorzystuje testy terenowe. Rozumiem, że było to badanie pragmatyczne, ale moim zdaniem powinno ono mieć przynajmniej pewne kryteria progresji i pomiary siły. W ten sposób możemy "ocenić" jakość otrzymanej fizjoterapii. Możliwe, że fizjoterapia zastosowana w tym badaniu nie przekroczyła limitów pacjenta i jako taka prawdopodobnie doprowadziła do braku różnicy między fizjoterapią a jedną sesją doradczą.
Kearney et al., BMJ. (2024)
Porozmawiaj ze mną
Główna analiza została poparta drugorzędnymi miarami wyników, również w tym przypadku nie ujawniono różnic między grupami. Analiza per-protokół, w której analizowano uczestników, którzy przeszli do opcjonalnego programu fizjoterapii, nie wykazała różnic między grupami. Analiza wrażliwości na brak danych nie wykazała istotnej różnicy. Gdy przeprowadzono analizę podgrup w oparciu o wiek lub dominację ramienia, różnice w wynikach miały niewielki wpływ. Wydaje się zatem, że wyniki są solidne i jako takie możemy założyć, że sesja poradnictwa zasługuje na zaobserwowaną poprawę.
Kearney et al., BMJ. (2024)
Liczba osób, które nie podjęły obserwacji była stosunkowo wysoka - 27% nie wypełniło skali Oxford po 6 miesiącach.
Poziom przestrzegania zaleceń był wysoki.
W grupie otrzymującej wyłącznie porady przestrzeganie zaleceń wyniosło 98%, przy czym 81% z 240 uczestników otrzymało wyłącznie porady, a 18% (n=42) uczestników samodzielnie zgłosiło się na fizjoterapię. Tylko 1% uczestników w grupie otrzymującej wyłącznie porady przeszło na fizjoterapię ze względu na zalecenie klinicysty
W grupie randomizowanej do poradnictwa i dalszej fizjoterapii przestrzeganie zaleceń wyniosło 100%, a wszystkim uczestnikom zaoferowano fizjoterapię. W tej grupie 69% z 242 uczestników miało pełny program fizjoterapii, zdefiniowany jako ukończenie wszystkich sesji zaplanowanych w ciągu czterech miesięcy, 10% uczestników nie uczestniczyło w żadnych dodatkowych spotkaniach, a 12% uczestników nie uczestniczyło po jednej wizycie. Po czteromiesięcznym okresie leczenia 7% uczestników otrzymywało stałe leczenie.
Nie jest dla mnie do końca jasne, w jaki sposób przestrzeganie zaleceń może wynosić 100%, skoro tylko 69% ukończyło sesje. Zakładam, że 100% uczestników wypełniło ocenę Oxford po 6 miesiącach i dlatego zostali sklasyfikowani jako "przestrzegający", mimo że nie przestrzegali programu fizjoterapii.
Nie jest to jednak możliwe, ponieważ 73% uczestników wypełniło ocenę Oxford po 6 miesiącach. Tutaj wciąż zgaduję, co dało ten 100% wynik przestrzegania.
Wiadomości do domu
Wspaniale! Skuteczność rehabilitacji po zwichnięciu barku jest fascynująca! Dzięki możliwości podejmowania własnych decyzji dotyczących leczenia, pacjenci mają teraz większą kontrolę nad swoim powrotem do zdrowia. To niesamowite, że dobra sesja doradcza może być kluczem do sukcesu w rehabilitacji przedniego zwichnięcia barku. Choć badanie nie uwzględniło postępów w fizjoterapii, istnieje ogromny potencjał do dalszej poprawy skuteczności leczenia. Wierzę, że dzięki takim innowacjom, pacjenci będą mogli szybciej i skuteczniej powrócić do pełni zdrowia. Wydaje się, że dobra sesja doradcza (1 godzina), podczas której omawiane są opcje samodzielnego leczenia, jest wystarczająca w rehabilitacji przedniego zwichnięcia barku.
